以下の専用フォームから各種健診のご予約、お勤め先での定期健診、人間ドックをご予約頂けます。 ご希望の方は、下記フォームに必要事項をご記入の上「確認ボタン」を押してください。 ▼まず初めにご予約される診療内容を選択してください。 雇入健診 お勤め先での定期健診 人間ドック その他の健診 ご希望の健診コース名雇入健診以外は必須 お名前必須 姓 名 ふりがな必須 せい めい 性別必須 男性 女性 その他 生年月日必須 年 月 日 郵便番号 〒 - 住所必須 電話番号必須 - - メールアドレス必須 メールアドレス（確認用）必須 受診希望日必須 ※土日祝日はご予約頂けません。 ※当日及び翌営業日をご希望の方はお電話でお問い合わせ下さい。 ※2024/8/12(月曜)～2024/8/16(金曜)は、お盆休みのためご予約頂けません。 第一希望日 午前 午後 第二希望日 午前 午後 第三希望日 午前 午後 当日結果返却希望雇入、定期健診、その他の健診は必須 ※対応不可の検査項目及びコース（人間ドックなど）があります。 ※血液検査がある場合、当日返却には午前中の受診が必要です。 あり（血液検査がある場合は別途税別1000円） なし 勤務先名雇入健診以外は必須 ※お勤めで無い方は「なし」とご記入下さい。 ご加入の健康保険組合定期健診、人間ドックは必須 名称 保険者番号 保険証の記号定期健診、人間ドックは必須 記号 番号 資格区分 被保険者 扶養家族 所定の書式 あり（書式をファイル添付して下さい） なし 添付ファイル × フリーコメント欄 ※オプション希望の方はこちらに記載下さい。
